Sử dụng Corticoid cần cần lưu ý

Corticoid hay còn gọi là corticosteroid, glucocorticosteroid (GC) có nguồn gốc tự nhiên (hydrocortison và cortison) là hormon được tiết ra ở vỏ thượng thận hoặc tổng hợp (prednisolon, methylprednisolon, dexamethason…) có vai trò quan trọng trong chuyển hóa muối, đường, mỡ, chất đạm, duy trì các chức năng sống của cơ thể.

Glucocorticoid có tác dụng sinh lý và tác dụng điều trị. Về tác dụng sinh lý trên chuyển hóa glucid, protid, lipid, phospho, calci, chuyển hóa nước và điện giải, trên cơ quan, mô như: thần kinh trung ương làm thay đổi tính tình, gây thèm ăn, trên tim mạch giữ muối, nước; trên tiêu hóa làm tăng tiết acid dịch vị và pepsin, giảm tiết chất nhầy. Về tác dụng điều trị, GC có ba tác dụng chính là kháng viêm (nhưng chỉ tác động lên giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp prostaglandin – khác với NSAID), chống dị ứng bằng cách ngăn chặn phản ứng dị ứng và ức chế miễn dịch đẫn đến giảm khả năng đề kháng nên dễ gây nhiễm khuẩn, nhiễm virus và nấm.

Với những tác dụng như vậy GC được chỉ định điều trị trong nhiều bệnh lý như điều trị thay thế thiếu hụt hormon (suy thượng thận), chữa những bệnh có biểu hiện viêm như khớp, bệnh tự miễn như lupus, thấp tim, các bệnh viêm ở mắt, các bệnh dị ứng như sốc phản vệ, hen suyễn, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng…; điều trị các bệnh về hệ miễn dịch, ghép cơ quan (chống thải ghép). Glucocorticoid dùng điều trị các bệnh có thể dùng đường toàn thân (uống, tiêm/truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp) và tại chỗ: Bôi ngoài da (cream, gel), khí dung: xịt, hít.

Thuốc Corticoid – Ảnh internet

Bên cạnh những lợi ích về điều trị bệnh, GC còn có nhiều tác dụng phụ khá nghiêm trọng như chậm phát triển ở trẻ em, gây loãng xương, rối loạn điện giải, nhiễm kiềm, hạ kali huyết, tăng giữ natri gây phù, tăng huyết áp, suy vỏ thượng thận, hội chứng Cushing do thuốc, loét dạ dày tá tràng, các tai biến khi sử dụng tại chỗ (bôi trên da có thể gây teo da, mỏng da, rạn da, da ửng đỏ, mất sắc tố da từng phần, chậm liền sẹo). Glucocorticoid được cho là thuốc tệ nhất về tác dụng phụ (the worst drugs for adverse) hay ví dụ điển hình về con dao hai lưỡi. Các tác dụng phụ của GC thường do dùng liều cao hoặc dùng kéo dài; do ngừng điều trị đột ngột. Các GC dùng tại chỗ có thể cho tác dụng toàn thân do thấm qua da, vào máu.

Vậy làm thế nào để sử dụng một cách hiệu quả các GC trong điều trị bệnh mà lại hạn chế được những tác dụng phụ kể trên?

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả và tác dụng phụ của GC bao gồm: hiệu lực của thuốc, đặc tính dược động, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, thời gian dùng thuốc và chuyển hóa steroid trên từng cá thể. Khi sử dụng GC cần chú ý một số điểm sau:

Cơ chế điều hòa bài tiết cortisol và các GC khác

Cortisol (hydrocortison) là một loại hormon do tuyến thượng thận sản xuất nhằm phục vụ các hoạt động của cơ thể được điều khiển bởi trục HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal): Tuyến yên – Hạ đồi – Thượng thận. Khi lượng cortisol trong máu thấp sẽ kích thích vùng dưới đồi tiết CRH (Corticotropin Releasing Hormone), kích thích tuyến yên tiết ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) khiến tuyến thượng thận bài tiết cortisol, ngược lại khi cơ thể có lượng cortisol trong máu cao (do bài tiết nhiều hoặc do uống thuốc) vỏ thượng thận sẽ ngưng, không sản xuất. Việc ngưng này sẽ hồi phục nếu thời gian ngắn, có thể sẽ mất chức năng vĩnh viễn nếu kéo dài.

Trong điều kiện sinh lý bình thường nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm: cortisol trong máu tăng từ 4 giờ sáng, đạt mức cao nhất lúc 8 giờ sáng, sau đó giảm dần, đến 12 giờ đêm là thấp nhất, sau đó tăng trở lại khoảng từ 4h sáng hôm sau.Vậy tuyến thượng thận “ngủ” về đêm. Nếu uống thuốc vào chiều tối, tuyến thượng thận bị ức chế suốt ngày, nếu tình trạng này kéo dài nhiều ngày sẽ gây suy teo vỏ thượng thận. Vì vậy để tránh suy vỏ thượng thận khi sử dụng GC kéo dài chỉ nên uống vào buổi sáng hoặc uống thuốc cách ngày.

Về liều dùng của GC

– Liều sinh lý: prednisolon 5mg

– Liều trên sinh lý trung bình: 0,5mg/kg/ngày

– Liều trên sinh lý cao: 1-3mg/kg/ngày

– Liều trên sinh lý rất cao: 15-30mg/kg/ngày

Về cách dùng GC trong lâm sàng

Nguyên tắc sử dụng GC về liều dùng là liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất.

– Liều cao: 01 lần/ngày vào buổi sáng, hoặc 2/3 liều buổi sáng + 1/3 liều buổi chiều. Áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng thuốc kéo dài, dựa vào nhịp sinh lý ngày đêm của nồng độ corticoid trong huyết tương, đạt hiệu quả điều trị, tránh ức chế trục HPA.

– Liều nhỏ, đợt ngắn (dưới 02 tuần).

– Liều trung bình cách ngày: 01 lần/ngày vào buổi sáng. Áp dụng khi giảm liều.

– Tăng liều khi có stress

– Chế độ liều cách ngày khi dùng thuốc kéo dài.

Về hoạt lực của GC

So sánh lực và liều dùng của một số GC thường dùng

Cortison và hydrocortison là những GC thiên nhiên có thời gian tác dụng ngắn, tác dụng chống viêm thấp và có liều dùng cao, trong khi các GC tổng hợp, có tác dụng kháng viêm cao, tác dụng giữ nước thấp hơn.

Betamethason và dexamethason: hiệu lực chống viêm cao, không giữ nước, rất hữu hiệu trong các liệu pháp đòi hỏi liều cao GC.

Methylprednisolon: thời gian tác dụng trung bình, ít giữ muối, nước, ít gây nhược cơ, yếu cơ.

Tác dụng phụ của GC và cách khắc phục

1. Trên sự phát triển của trẻ em: Sử dụng GC liều cao, kéo dài sẽ ức chế phát triển chiều cao của trẻ em do ức chế tác dụng phát triển xương và sụn. Để giảm hậu quả này nên hạn chế kê đơn GC cho  trẻ em. Nếu quá cần thì dùng liều thấp trong thời gian ngắn nhất. Khi dùng kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày. Khuyến khích trẻ ăn nhiều chất dạm và calci.

2. Loãng xương: Là do GC làm mất cân bằng tạo xương – hủy xương, làm giảm hấp thu calci ở ruột non. Khắc phục bằng cách giảm liều đến mức thấp nhất, giảm thời gian sử dụng thuốc; bổ sung calci, vitamin D, điều trị thay thế estrogen cho phụ nữ mãn kinh.

3. Suy vỏ thượng thận do thuốc: Yếu tố quan trọng nhất gây suy vỏ thượng thận là thời gian dùng thuốc, ngoài ra còn tùy loại GC, liều dùng, đường hấp thu. Dùng liều thấp nhưng kéo dài nhiều tháng vẫn phải giảm liều trước khi ngưng điều trị. Nếu sử dụng thuốc trên 2- 3 tuần, giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc là điều bắt buộc. Ưu tiên lựa chọn các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn và trung bình.

4. Hội chứng Cushing do thuốc: Khi sử dụng GC kéo dài gây hội chứng Cushing. Khi đó phải ngừng thuốc theo quy tắc giảm liều từ từ.

5. Loét dạ dày – tá tràng: Loét dạ dày – tá tràng ít liên quan đến GC trừ khi dùng liều cao hay phối hợp với NSADs. Vì vậy khi sử dụng riêng lẻ GC không cần phòng ngừa bằng kháng histamine H₂

6. Tăng đường huyết: do phân giải glycogen, tân tạo đường từ protid. Nếu sử dụng lâu dài có thể dẫn đến giảm dung nạp glucose, giảm đáp ứng insulin, tăng nguy cơ tim mạch.

7. Rối loạn dịch và chất điện giải: GC liều cao gây giữ natri, nước và thải K⁺ dẫn đến phù và nhược cơ. Các dẫn xuất tổng hợp ít có tác dụng này.

8. Các tai biến khi sử dụng thuốc tại chỗ: Dùng GC tại chỗ (bôi ngoài da, nhỏ mắt. mũi hoặc xịt, hít) cũng có thể có các tác dụng phụ như dùng thuốc đường toàn thân. Ngoài ra, bôi ngoài da gây teo da, mỏng da. Lời khuyên là bôi đúng liều, đúng cách, không bôi trên diện tích da rộng. Xịt họng có thể gây nhiễm candida, khó phát âm. Cần xúc họng sau khi xịt thuốc.

Sử dụng GC là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong lâm sàng. Có nhiều quan điểm khác nhau về vai trò của GC trong sinh lý bệnh và trong điều trị. Thực tế cho thấy khi dùng thuốc kéo dài, liều cao, vượt quá liều sinh lý gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng. Để hạn chế tác dụng phụ của GC thầy thuốc tìm hiểu bệnh sử, thăm khám kỹ, cân nhắc khi dùng GC. Bên cạnh đó cần phải tư vấn, dặn dò bệnh nhân thật kỹ lưỡng. Bệnh nhân cần tuân thủ liều lượng, thời gian uống thuốc, không tự ý ngừng dùng thuốc đột ngột.

Tài liệu tham khảo

1. Dược thư quốc gia Việt Nam, (2009). Nhà xuất bản Y học.

2. Trần Thị Thu Hằng. Dược lực học, (2015). Nhà xuất bản Phương Đông.

3. American College of Clinical Pharmacy, Updates in Therapeutics, (2014)

4. American Society of Health-System Pharmacist. AHFS Drug Information, (2014).

Ths. DS Đặng Thị Trang